Combinación de colagenasa y ácido hialurónico en el abordaje de lesión por radiodermitis de Grado IV en carcinoma escamoso

Resumen

DESCARGAR EL ARTÍCULO COMPLETO

Introducción

La radiodermitis se define como “el conjunto de lesio­nes cutáneas que aparecen tras la exposición de la piel a radiaciones ionizantes te­rapéuticas de alta energía”, siendo la radioterapia uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de diversos tipos de cáncer¹.

Según los datos de un informe de la Sociedad Española de Oncología Médica, en el mundo, el cáncer sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad. En España anualmente unas 300.000 personas son diagnosticadas de cáncer, y aproximadamente el 95% de los que reciban un tratamiento de radioterapia desarrollarán radi­odermitis^2.

Podemos clasificar la radiodermi­tis dependiendo del momento de aparición de las lesiones en aguda o crónica y de la severidad o grado de afectación según RTOG / EOR­TC (Radiation Therapy Oncology Group / European Organization for Research and Treatment of Cán­cer)³ en Grado 0, I, II, III y IV.

La Radiodermitis aguda aparece tanto durante el tratamiento como hasta 6 meses después de finali­zarlo, con manifestaciones clínicas como hipersensibilidad, eritema, hiperpigmentación y edema, pu­diendo evolucionar hasta desca­mación, alopecia y xerosis^4,5. En cambio, la crónica aparece a partir de los seis meses de la finalización del tratamiento, donde se observan cambios crónicos en la piel como atrofia cutánea, fibrosis, telangiec­tasias y modificaciones en la pig­mentación.

La clasificación según el grado de afectación la podemos ver en la siguiente tabla (tabla 1).

La aparición de signos y síntomas de radiodermitis en un paciente repercute no solo en las molestias físicas sino también a nivel psi­cológico, con una pérdida de su autoimagen corporal influyendo en su calidad de vida⁷. El manejo de la radiodermitis se realiza en base a las recomendaciones generales de prevención y tratamiento, promovi­endo la hidratación y conservación de la integridad cutánea^8.

Presentación del caso

Hombre de 73 años, paciente cró­nico complejo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, cirrosis hepá­tica por enolismo, carcinoma he­patocelular y carcinoma escamoso malar izquierdo.

En abril 2016, se extirpó carcinoma escamoso malar izquierdo, presen­ta recidiva parotídea en octubre 2016. En diciembre 2016 se le prac­tica una paraidectomía izquierda (exéresis lóbulo superficial) junto con vaciamiento laterocervical iz­quierdo. El proceso finaliza en abril 2017.

Nueva recidiva en julio 2017, reva­loración por comité de tumores, se considera la imposibilidad de ciru­gía e imposibilidad de radioterapia. Finalmente inicia radioterapia del 20/03 al 24/04/2017 y posterior­mente debuta con lesión por radio­dermitis de grado IV según la clasi­ficación RTOG/ EORTC (tabla 1).

Se deriva a la consulta de heridas complejas. El 23/08/2018 inicia quimioterapia, se sustituye por carboplatino semanal por neuroto­xicidad.

En la última visita febrero 2018, clí­nicamente estable, persiste la neurotoxicidad distal con hipostesia en las manos. Molestias secundarias a la parálisis facial. Persiste respues­ta tumoral.

Valoración

Utilizando el lenguaje ATIC (se re­aliza una valoración enfermera a través de la entrevista personal y datos recogidos en la historia clí­nica electrónica) para desarrollar el Plan de curas estandarizado. En primer lugar, se realiza la valora­ción integral del paciente a través del modelo de las 14 necesidades Virginia Henderson (tabla 2).

Se establecen dos diagnósticos principales desde el ámbito de la Consultoría de Heridas Complejas que pueden abordarse. Conjunta­mente se realiza exploración física y valoración de la lesión, estable­ciendo los objetivos del plan de cuidados y las intervenciones de enfermería.

Evolución del caso

Paciente con lesión de grado IV (úlceras y necrosis a lo largo de la dermis, produciéndose hemorragias espontáneas) cuyas dimensiones son 3,5 cm por 2,5 cm con presencia de lecho de la herida con tejido esfacelado (fig. 1 y 2).

En las lesiones de radiodermitis crónica, la curación es difícil ya que no existe tejido de granulación, siendo necesario la aplicación de un desbridamiento.

Basándonos en el acrónimo TIME (Tissue, Infecction, Moisture, Edge) traducido al español desde la European Wound Manegement Association (EWMA) como:

T: control del tejido no viable

I: control de la infección

M: control del exudado

E: estimulación de bordes epiteliales

Nuestro objetivo se centró en la detección y posterior eliminación de este tejido no viable, consi­derándolo como un factor causante del retraso en la cicatrización de la lesión, por lo tanto, fue un paso ini­cial en el abordaje para la prepara­ción del lecho de la herida (fig. 3).

Optamos por el método de tratami­ento tópico en la lesión con crema, cuyos componentes principales son la colagenasa bacteriana obtenida de una cepa no patógena de Vi­brio alginolyticus, como sustancia medicinal incorporada y sal sódica de ácido hialurónico tras utilizar este tipo de producto en nuestra consulta en diferentes heridas, para demostrar la eficacia de este prepa­rado comercial.

Durante la preparación del lecho de la herida, la colagenasa bacteriana promueve el proceso de cicatriza­ción y protege el nuevo tejido for­mado gracias a la acción hidratante del ácido hialurónico.De hecho, el proceso de cicatriza­ción de las lesiones tiene lugar más rápidamente en un entorno hú­medo, mientras la colagenasa bac­teriana favorece la preparación del lecho de la herida. Se inicia desbri­damiento enzimático con el objetivo de controlar el tejido no viable y favorecer el proceso de cicatriza­ción de la lesión. Se combina con apósito de fibras hidrodetersivas de poliacrilato que gelifican en contac­to con el exudado, lo cual permite mantener un ambiente húmedo en contacto con la herida que favorece la cicatrización. Y apósito de espuma sellado que permite la absorción del exudado.

A fecha 27/08/2017 persiste el tejido necrótico. En este momento valo­ramos la combinación de métodos como el desbridamiento enzimático junto con el desbridamiento cor­tante, con la finalidad de acelerar el proceso. Tras 7 días de tratamiento, y mediante la retirada del tejido necrótico, se controló la carga bacteriana.

El 04/09/2017 desarrolló una der­matitis cutánea asociada a exudado (DCAE), en inglés (Skin moisture associated dermatitis –SMAD): rela­cionada con el contacto prolongado del exudado que fue tratada con Óxido de Zinc (fig. 4).

Posteriormente, y debido a la aplicación de un método de sujeción y gestión del exudado inadecu­ados, se detectaron la aparición de las MARSI (Medical Adhesive Related Skin Injury) o daño a la piel relacionado con adhesivos de uso sanitario, siendo una complicación prevalente y grave que ocurre en todos los escenarios de atención y entre todos los grupos etarios. Con­siderado como un evento adverso prevenible (fig. 5 y 6).

El 29/09/2017 se observa un 90% de tejido de granulación. Iniciamos tratamiento local con crema de ácido hialurónico, para favorecer la fase final del proceso de cicatrización (fig. 7).

El 23/10/2017 el paciente está clí­nicamente estable, presenta epi­telización total de la lesión (fig. 8) aunque persisten la neurotoxicidad distal con hipostesia de las manos y las molestias secundarias a la parálisis facial. Persiste también la respuesta tumoral.

Discusión y conclusión

El abordaje de la radiodermitis de grado IV se enfoca en la utili­zación de productos de cura húmeda para potenciar el desbrida­miento y la reducción de la frecuencia de curas, lo cual permite disminuir el riesgo de infección y el dolor por manipulación⁹.

Existen una gran cantidad de recomendaciones sobre tratamien­tos tópicos para la radiodermitis, aunque no hay una evidencia científica clara de cuáles son los productos más eficaces para este tipo de lesiones¹⁰. Sin embargo, González A. (2008)¹⁰, pudo hacer una recogida de las diferentes variedades de tratamientos locales más coherentes para las radiodermitis. Dentro de éstas, se recomienda el uso de ácido hialurónico por su efecto en la estimulación del tejido de granulación.

La radiodermitis de grado IV se caracteriza por la pérdida de integridad cutánea y la aparición de tejido desvitalizado. Para la eliminación de este tejido debe realizarse un desbridamiento selectivo y, dado que el tratamiento de estas lesiones ha de ser lo menos agresivo y doloroso posible, el desbridamiento enzimático puede ser una opción factible. Esto es debido a que este tipo de desbridamiento es muy selectivo y consigue retirar el tejido des­vitalizado sin dañar el sano¹¹.

El producto enzimático más utilizado es la colagenasa, el cual tiene una gran afinidad por el colágeno desvitalizado, actividad nula ante queratinocitos y fibrina y un efecto estimulante de la granulación¹¹.

Por ese motivo, la combinación de colagenasa y ácido hialurónico podría ser una opción terapéutica interesante ante las radioder­mitis, tal y como se ha observado en este caso clínico. No obstan­te, se requieren más estudios sobre este producto en radioder­mitis para poder confirmar dicha hipótesis.

Manuscrito