Editorial: Atención al paciente mayor con lesiones cutáneas, ¿hacemos todo lo posible?

Resumen

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Nos encontramos con un verdadero reto sociosanitario al atender a pacientes cada vez más longevos (desde 1978 hay un incremento en la esperanza de vida de 8 años), la mayoría de los cuales padecen alguna enfermedad crónica y, además, muchos de ellos viven en soledad y aislamiento social. Estos factores están íntimamente relacionados con la salud, lo que hace aumentar considerablemente la vulnerabilidad frente a la enfermedad.

La piel sufre muchos cambios con el envejecimiento, desde  la atrofia cutánea (elastosis, prurito, hipotermia) causada por el adelgazamiento de la epidermis, equimosis muy típicas en los brazos por causa de la púrpura senil (con mayor riesgo si el paciente está anticoagulado), queratosis seborreicas, eccema de estasis, dermatitis irritativas y alérgicas, vasculitis, carcinomas, neoplasias, etc., hasta las temidas lesiones cutáneas causadas por la inmovilidad, como son las úlceras por presión/ cizallamiento, fricción, humedad y un largo etc., que requieren de la consideración en atención y cuidados.

Según la Encuesta Nacional de Salud de 2013, el 73% de los encuestados mayores de 65 años declaraba presentar al menos una enfermedad crónica, alcanzando el 78,5% en los mayores de 75 años. Estas enfermedades crónicas como la diabetes, la EPOC, las enfermedades cardiovasculares, etc. afectan de manera directa en la cicatrización de las lesiones cutáneas. Además, muchos de estos pacientes viven solos o acompañados entre iguales. Este aislamiento social está asociado a sedentarismo, riesgo de caídas y traumatismos, lo que se traduce en un aumento en las urgencias, ingresos hospitalarios y, en general, de un consumo de muchos recursos sanitarios con un seguimiento del proceso verdaderamente complejo. Si ese paciente con lesiones cutáneas tiene familia y/o cuidadores, tarde o temprano reciben ese impacto en forma de sobrecarga.

En nuestras intervenciones debe existir una verdadera preocupación desde cualquier ámbito asistencial (hospital, atención primaria, instituciones sociosanitarias) para administrar a los pacientes la OBSERVACIÓN de la PIEL como cuidado insustituible junto con una anamnesis completa. Sólo de esta manera se producirá una prevención eficaz y una terapéutica adecuada en todos los pacientes.

Necesitamos un compromiso entre todos: profesionales sanitarios en equipo y gestores. Debemos ser conscientes del tremendo recorrido que hace el paciente con una herida crónica por todo el sistema sanitario hasta llegar a ser tratado por una enfermera o profesional sanitario experto. Si además son pacientes mayores, se añade la dificultad en los desplazamientos.

Por todo lo anterior, urge en primer lugar tener en consideración procedimientos comunes consensuados entre equipos multidisciplinares. Y, en segundo lugar, que se pueda acceder a productos sanitarios y materiales equitativos desde todos los ámbitos facilitando la continuidad de la cura del paciente y se evite que estas heridas evolucionen a crónicas.

Es nuestro deber considerar a las personas mayores como población de alto riesgo, porque cualquier lesión en una piel frágil es vulnerable y susceptible de evolucionar con difícil cicatrización, cronificarse en el tiempo, infectarse, producir dolor, restricciones de la movilidad e incapacidad para las actividades de la vida diaria. Es nuestra responsabilidad replantear la atención a estos pacientes con un abordaje actualizado con el conocimiento y la práctica avanzada basada en las evidencias científicas más recientes.

La terapia compresiva sigue siendo la clave para la prevención, es decir, antes de llegar a tener una úlcera venosa, tras su cicatrización, para evitar recidivas, y durante todo el tratamiento hasta el cierre de la úlcera venosa, por lo que parece necesario y urgente que se incluya en el sistema de salud la facilitación financiada de las medias de compresión terapéutica ligera/moderada o clase I y clase II. Actualmente solo están las medias de compresión fuerte. Las Guías de Práctica Clínica refieren que una compresión fuerte solo está indicada en la fase grave de insuficiencia venosa y no es bien tolerada en muchos pacientes.

Urge además añadir a esta financiación un calzador de medias para que el paciente mayor (con sus dificultades propias de la edad) sea capaz de ponérselas todos los días y, por tanto, se lleve a cabo una correcta adherencia al tratamiento. Si el paciente mayor no dispone de un calzador, de poco sirven las medias. Por otro lado, es fundamental tener accesibilidad a los dispositivos de compresión autoajustables con cierre tipo velcro que permiten compresiones de 20-40mmHg, fabricados con materiales de baja elasticidad, fáciles de usar por el propio paciente y apropiados para la descongestión del edema y su fase posterior.

La presencia de biofilm o biopelículas en las heridas crónicas es otra de las causas del retraso de la cicatrización. El uso del cadexómero yodado para preparar el lecho de la herida, sobre todo en pacientes mayores, es una alternativa, con evidencia que la apoya al uso con bisturí, curetas, pinzas etc., técnicas que precisan de un entrenamiento, además de ser cruentas y con alto riesgo de sangrado, sobre todo en pacientes anticoagulados.

Cuando las úlceras no progresan a pesar de la corrección de causas subyacentes, una vez descartada la infección y realizado un cuidado óptimo de la herida, sería necesario realizar un control de los niveles de metaloproteinasas, enzimas proteolíticas cuyo exceso mantiene la fase inflamatoria de la cicatrización impidiendo que la herida avance hacia la fase proliferativa. El uso de apósitos moduladores de las metaloproteinasas, que están presentes en exceso en las heridas crónicas, es necesario para que las heridas de difícil cicatrización progresen hacia el cierre, acortando en tiempo. En esta línea, los apósitos que contienen el Factor Nano- OligoSacárido (Factor NOS) se están posicionando como una alternativa de tratamiento con el mayor nivel de evidencia disponible.

En las pieles envejecidas, si se precisara aplicar apósitos con adhesividad que permitan movilidad y eviten los vendajes de sujeción convencionales, estos apósitos deberían disponer de bordes con silicona para que, al realizar la correcta técnica durante el desprendimiento, se garantice que el paciente no sufra dolor y evite el encarnizamiento con la aparición de nuevas lesiones en el tejido periulceral tras su retirada.

En la actualidad hay seis millones de pacientes con diabetes, lo que supone un 13% de la población. Los estudios prevén que un 20% de las personas que la padecen está en riesgo de sufrir una amputación en las extremidades inferiores. Urge la incorporación de profesionales de podología en el sistema sanitario.

Los pacientes mayores con limitaciones en la movilidad necesitan una combinación de cuidados para prevenir lesiones cutáneas. Los talones son la segunda zona anatómica más afectada por presión y/o fricción. Los estudios demuestran que el empleo de apósitos hidrocelulares para los talones es más eficaz y eficiente que los vendajes protectores almohadillados y el uso de las taloneras de tejido, cuyas tiras de sujeción pueden producir iatrogenia con heridas en la articulación tibio-peroneo-astragalina.

Estas aportaciones y otras muchas podrían consensuarse con las sociedades científicas y profesionales expertos en el paciente crónico con lesiones cutáneas, que lideran unidades de heridas y que, junto con los gestores, deberían aunar sus fuerzas en acciones formativas, redes y canales de comunicación al resto de los profesionales para poder participar en la adquisición y suministro de ciertos materiales y productos sanitarios con las evidencias actuales.

Las enfermeras y otros profesionales que atienden a personas con heridas pensamos que se debe insistir en que se deje de banalizar el procedimiento de una CURA, y se asuma con la misma importancia que los tratamientos prescritos por otros profesionales, porque la cura de una herida es lo mismo que administrar cualquier otro tratamiento (se precisa de conocimiento además de la propia habilidad). Quizás de esta forma se reconozca el hecho de curar como un acto importante y valioso.

En el próximo 9º Congreso de la Sociedad Española de Heridas (SEHER) se emplaza a los profesionales que forman parte de estos equipos multidisciplinares, o que se dedican al manejo de los diferentes tipos de heridas, a compartir experiencias y conocimiento sobre fragilidad y envejecimiento, toma de decisiones, impacto en la salud social del paciente, tratamientos y otros muchos temas de interés con ponentes expertos, tal y como se ha venido realizando en cada convocatoria anual tanto del congreso como de las jornadas monográficas.

Además, para celebrar el año internacional de la enfermera y de la matrona, tendremos a tres referentes enfermeras muy implicadas en la actual campaña Nursing Now del programa del Burdett Trust for Nursing, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de Enfermeras para mejorar la salud de los ciudadanos y visibilizar el perfil profesional de las enfermeras. Tengo la suerte de moderar una mesa con temas como el liderazgo enfermero, el desarrollo de la enfermera de práctica avanzada en la atención a las personas con heridas crónicas complejas y el abordaje en las heridas crónicas como proceso aún por resolver.

Sean todos bienvenidos.

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