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INTRODUCCIÓN.

La enfermedad del legionario o legionelosis es una infección pulmonar (neumonía) cuyo agente causal principal es la bacteria conocida como Legionella pneumophila. Esta bacteria toma su nombre a raíz de la investigación de un brote de enfermedad respiratoria febril aguda producida entre los miembros de la Legión estadounidense en Filadelfia en 1976. No obstante, estudios retrospectivos posteriores han descubierto casos de legionelosis desde 1943 y se han identificado una serie de gérmenes pertenecientes al mismo género relacionados con esta enfermedad. Existen más de 40 especies propuestas de Legionella, de las cuales, al menos 19 han estado implicadas como agentes de neumonía en humanos, siendo L. pneumophila la responsable de la mayoría de los casos (85-90% de los casos).
El espectro de la enfermedad comprende desde:
1. Seroconversión asintomática.
2. Cuadro autolimitado parecido a una gripe sin neumonía que se denomina fiebre de Pontiac.
3. Enfermedad del legionario, la forma más grave y frecuente, caracterizada por neumonía.
4. Infecciones poco frecuentes limitadas a partes blandas.
La enfermedad del legionario representa del 1 al 8% de las neumonías extrahospitalarias que exigen hospitalización y un 4% de las neumonías hospitalarias mortales. La incidencia estimada de episodios de legionelosis se cifra entre el 0,1% y el 5% de la población expuesta. Los casos se suelen producir de forma esporádica, sobre todo al final del verano o principio del otoño. No se ha demostrado transmisión persona-persona. Los brotes de L. pneumophila suelen suceder en edificios, sobre todo hospitales y hoteles, o en determinadas áreas geográficas en las que se contamina el suministro del agua y se diseminan los organismos en aerosoles a partir de los condensadores por evaporación del aire acondicionado o por contaminación en las duchas.
La posibilidad de contagio varía de acuerdo a la intensidad de la exposición y del estado de salud de las personas; se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo reconocidos destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresión, sobre todo por esteroides.

EL MICROORGANISMO.

El hábitat natural de la legionella es el medio acuoso, pudiendo encontrarse en la naturaleza en ríos, lagos, estanques y fuentes. La legionella se reproduce favorablemente en agua templada y estancada como la que se encuentra en ciertos sistemas complejos de distribución de agua sanitaria caliente potable de grandes establecimientos (hoteles, hospitales), torres de refrigeración y condensadores de evaporación de grandes sistemas de aire acondicionado y de baños y piscinas de hidromasaje. Estos sistemas constituyen las fuentes de infección por legionella implicadas con mayor frecuencia.

Mecanismo de transmisión

El mecanismo de transmisión más aceptado es mediante la inhalación de gotículas de agua contaminada y aerosolizada mediante diversos mecanismos (torres de refrigeración, duchas).
Otro mecanismo que se ha sugerido recientemente y que algunos autores consideran el más importante es mediante aspiración de agua contaminada o de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por este microorganismo. De este modo la legionella llega a los pulmones mediante aspiración de partículas externas que se encuentran en la cavidad oral y escapan del reflejo usual de deglución entrando en el tracto respiratorio.
Una vez en el tracto respiratorio, los macrófagos alveolares fagocitan la Legionella. No obstante, la legionella es un patógeno intracelular que es capaz de multiplicarse en el interior de los macrófagos hasta la ruptura celular. El control de la infección se consigue mediante la participación de la inmunidad celular, que se estimula intensamente en la infección por Legionella.

LA ENFERMEDAD

Factores predisponentes.

1. Tabaquismo, alcoholismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: se consideran los factores de riesgo más comunes. En estos pacientes existe una alteración de la barrera mucociliar que favorece el paso desde la cavidad oral al tracto respiratorio.
2. Inmunodepresión (ancianos, cáncer, SIDA, insuficiencia renal que requiere diálisis, transplante, hepatitis, diabetes, administración de fármacos inmunosupresores, etc.): la depresión del sistema inmunitario predispone a padecer la enfermedad.

Signos y síntomas.

La neumonía por Legionella se puede presentar de forma esporádica durante todo el año o en forma de brotes epidémicos. Representa una de las primeras causas de neumonía de la comunidad, y la segunda causa de neumonía que requiere ingreso en UCI. Asimismo, la legionella también es causa de neumonía nosocomial.
La neumonía por legionella o enfermedad del legionario es la principal manifestación de la legionelosis. El período de incubación habitual es de 2 a 10 d. En este caso, la mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrómica que se asemeja a una gripe, con malestar, fiebre, cefalea, astenia y mialgia; generalmente se desarrolla una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una característica típica es la fiebre alta (por encima de 39,5ºC), en ocasiones con bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se pueden producir alteraciones del estado mental con confusión, letargo o delirio.
Con respecto a las pruebas analíticas, se detecta en algunos casos hiponatremia (‹130 mmol/l) y elevación de la creatinfosfoquinasa. El examen de rayos X a menudo detecta neumonía. Inicialmente, la radiografía puede ser normal, aunque la mayoría de los pacientes presentan un infiltrado pulmonar al tercer día de evolución. La lesión suele ser unilateral, aunque en un alto porcentaje de casos se produce progresión radiológica entre el segundo y sexto día, incluso con tratamiento antibiótico adecuado. El derrame pleural suele ser moderado, produciéndose en un 15-25% de los casos durante el curso de la enfermedad generalmente. La mejoría radiológica es más tardía que la clínica, y la resolución de la lesión puede tardar entre uno y cuatro meses.
En los pacientes inmunodeprimidos la neumonía por Legionella suele presentarse de forma más grave, con complicaciones extrapulmonares en ocasiones (endocarditis, pancreatitis, artritis), pudiendo observarse lesiones nodulares bilaterales que tienden a cavitarse. En este grupo de pacientes también son frecuentes las recaídas, generalmente en relación con tratamientos cortos.
La fiebre de Pontiac consiste en un cuadro febril con artromialgias y afectación del estado general, pero sin neumonía. Se trata de una forma leve y autolimitada; los pacientes generalmente se recuperan en 2-5 días sin tratamiento.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la legionelosis se basa por identificación del agente causal. Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la tinción directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos por fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son bastante específicos, pero ninguno resulta especialmente sensible.

Tratamiento:

La naturaleza intracelular de la Legionella condiciona el tratamiento de la enfermedad. Tan sólo los antibióticos que se concentran significativamente en el interior de los macrófagos tales como los macrólidos, quinolonas, rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclínas, podrán mostrar una eficacia teórica frente a la enfermedad.
Históricamente, se ha considerado la eritromicina como tratamiento de elección para la neumonía por Legionella, no obstante, su uso se ha visto desplazado debido a la aparición de otros antibióticos más activos y con menos efectos secundarios (fluoroquinolonas, azitromicina). Dentro de sus inconvenientes, la eritromicina presenta un efecto inhibidor reversible que permite la multiplicación de Legionella en el macrófago una vez que ha desaparecido el fármaco, por ello la infección puede recidivar en enfermos inmunodeprimidos después de interrumpir el tratamiento. Por otra parte, sus efectos secundarios como ototoxicidad, síntomas gastrointestinales y flebitis, en ocasiones obligan a suspender el tratamiento.
Los nuevos macrólidos han mostrado una actividad superior a la de la eritromicina en modelos intracelulares y en animales, además de haberse constatado su eficacia en la práctica clínica. De ellos, la azitromicina posee un efecto bactericida sobre legionella.
Las fluoroquinolonas son los antibióticos que han demostrado una mayor actividad frente a legionella en estudios experimentales, probablemente debido a que alcanzan elevadas concentraciones intracelulares y a que poseen un efecto bactericida. El ciprofloxacino, ofloxacino y levofloxacino se han utilizado con éxito en el tratamiento de la neumonía por legionella incluso en pacientes inmunodeprimidos.
La rifampicina presenta una actividad elevada frente a Legionella aunque sólo produce una inhibición reversible. En la práctica clínica se ha utilizado junto con eritromicina o quinolonas en pacientes con neumonía grave por legionella para evitar la posible aparición de resistencias durante el tratamiento. No obstante, no existen estudios clínicos aleatorizados que justifiquen la superioridad de la combinación sobre la monoterapia.
Otros fármacos como el cotrimoxazol y las tetraciclinas han mostrado actividad en estudios in vitro y en modelos de experimentación animal, no obstante, no se dispone de suficiente experiencia clínica.
El tratamiento antibiótico de la neumonía por Legionella deberá iniciarse lo antes posible. La vía inicial de elección suele ser la vía parenteral hasta la obtención de respuesta clínica que habitualmente se produce después de 3- días.
En pacientes inmunocompetentes está indicado el tratamiento con eritromicina durante 10 a 14 días, reservándose las nuevas quinolonas (levofloxacino) y la azitromicina como alternativa en pacientes intolerantes a eritromicina o cuando se presupone un mal cumplimento del tratamiento. La azitromicina se puede administrar durante 3 a 5 días debido a su vida media más larga.
En los pacientes inmunodeprimidos o con neumonía grave, el tratamiento de elección es una nueva fluoroquinolona o azitromicina iv, prolongándose el tratamiento durante al menos 21 días con el fin de evitar recidivas (especialmente si se utiliza la eritromicina).
Incluso con el tratamiento apropiado, la mortalidad es mayor o igual al 15% en los casos adquiridos en la comunidad y aún mayor en los pacientes hospitalizados o inmunodeprimidos. Los enfermos que responden lo hacen con lentitud y las alteraciones radiológicas suelen persistir al menos 1 mes.

Pronóstico y resultado.

El pronóstico de esta enfermedad está íntimamente relacionado con la patología de base del paciente, la forma clínica de presentación y el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico. Si el paciente es tratado con los antibióticos adecuados al inicio de la neumonía, los resultados son favorables, especialmente si no existe un compromiso de su sistema inmune. En aquellos pacientes inmunodeprimidos el retraso de la terapia apropiada puede dar lugar a una hospitalización prolongada, complicaciones e incluso muerte.
La complicación principal y causa de muerte en la neumonía por Legionella es la insuficiencia respiratoria. La mortalidad de esta infección en los pacientes ingresados oscila alrededor del 20%, siendo mayor en enfermos inmunodeprimidos y en los casos nosocomiales.
Muchos de los pacientes experimentan fatiga, astenia y dificultad en la concentración durante varios meses tras ser dados de alta del hospital, no obstante, no son comunes secuelas más graves. La recuperación se puede lograr completamente tras un año. Volver a contraer la enfermedad una segunda vez es extremadamente raro.

PREVENCIÓN Y CONTROL.

Los aspectos fundamentales para la prevención y el control de la legionelosis son el diseño y el mantenimiento adecuado de las instalaciones que pueden actuar como focos principales de infección (torres de refrigeración y sistemas de conducción) para limitar al máximo el crecimiento y diseminación de la legionella. Dentro del mantenimiento de las instalaciones son fundamentales el control estricto de la temperatura y de los niveles de cloro del agua, así como la detección precoz de problemas que comporten estancamientos o bajo flujo y la inspección periódica de todas aquellas instalaciones relacionadas con brotes de legionelosis.
Sistemas de Información:
En España la vigilancia epidemiológica de la legionelosis se basa en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y en otros sistemas y fuentes de información complementarios. Su objetivo es conocer la evolución de la incidencia y de los posibles cambios en el patrón de presentación de la enfermedad en la comunidad, mediante la detección de casos esporádicos, brotes y casos relacionados que permitan identificar las fuentes de infección y tomar las medidas de control adecuadas. A continuación se describen dichos sistemas:

• Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria, a nivel nacional. La declaración corresponde a los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como en el privado, ante la sospecha de un caso. La notificación es semanal y se acompaña de unos datos relativos al caso (identificación, epidemiológicos y microbiológicos) recogidos de acuerdo con los Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria.
  
• Notificación de situaciones epidémicas y brotes. La notificación de brotes de legionelosis es obligatoria y urgente a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En un periodo de tres meses, desde la finalización y control del brote, los responsables de su estudio en la Comunidad Autónoma afectada elaboran un informe final que recoge la investigación llevada a cabo y que es remitido al Centro Nacional de Epidemiología.
• Sistema de Información Microbiológica (SIM). Este sistema se basa en la notificación, por parte de los laboratorios de microbiología clínica de los hospitales, de los casos de legionelosis que identifican. La declaración es obligatoria y se incluye como parte del sistema básico de vigilancia epidemiológica, con un circuito que debe establecer cada Comunidad Autónoma en su territorio.
• Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa. España forma parte del Grupo Europeo para el estudio de infecciones por Legionella (EWGLI). A este grupo se deben notificar los casos de enfermedad en españoles asociados con viajes al extranjero y, a su vez, nos informan de los casos de turistas que se supone han contraído la enfermedad en nuestro país.
• Información procedente del Centro Nacional de Microbiología. El Laboratorio de Legionella de este Centro actúa como laboratorio de referencia para todo el país, prestando apoyo en el aislamiento de Legionella a partir de muestras clínicas o ambientales, así como en la identificación y tipificación de las cepas. En caso de brote el laboratorio realiza técnicas de tipificación molecular que permiten comparar cepas de enfermos y ambientales, de forma que se pueda establecer la fuente de infección. Además en el Servicio de Microbiología Diagnóstica del Centro se estudian muestras de suero de pacientes con enfermedad respiratoria, incluidas en un protocolo de neumonías no neumocócicas, para su diagnóstico.

Protocolo de actuación:

De acuerdo con el Real Decreto 909/2001, de 27 de julio, las Autoridades Sanitarias competentes coordinarán las actuaciones de todos los profesionales que intervengan tras la aparición de episodios de legionelosis, ya se trate de un único caso o de un número más amplio.

A) Aparición de Casos Aislados:

1. Notificación del caso.
2. Diagnóstico microbiológico: Los diagnósticos clínicos serán confirmados por las pruebas de laboratorio.
3. Estudio epidemiológico: Identificado el caso, se recogerá toda la información referente al mismo. Igualmente, se realizará un estudio para identificar los lugares en los que, potencialmente, se pudo contraer la enfermedad. De igual modo, se establecerá un sistema de alerta para la detección temprana de nuevos casos asociados.
4. Inspección sanitaria: se llevará a cabo en edificios o instalaciones de uso público y centros sanitarios.
5. Recogida de muestras ambientales: Únicamente se realizará cuando el caso esté asociado a un centro sanitario.

B) Aparición de brotes:

1. Notificación de los casos.
2. Diagnóstico microbiológico: Los diagnósticos clínicos serán confirmados por las pruebas de laboratorio. En los brotes será necesario contar con muestras de los pacientes, a fin de compararlos con tomas ambientales; esto permitirá determinar la relación entre una instalación concreta y la aparición de casos.
3. Estudio epidemiológico: Identificado el caso, se recogerá toda la información referente al mismo. Igualmente, se realizará un estudio para identificar los lugares en los que, potencialmente, se pudo contraer la enfermedad. También se establecerá un sistema de alerta para la detección temprana de nuevos casos. Todo ello servirá de base para el estudio epidemiológico del brote.
4. Inspección sanitaria: Se llevará a cabo en edificios o instalaciones que se determinen. A partir del estudio epidemiológico del brote, se efectuará una evaluación del riesgo, teniendo en cuenta sobre todo el número y estado de salud de las personas potencialmente expuestas, tipo de edificio o instalación implicado y especies de legionella identificadas.
5. Recogida de muestras ambientales: Su objeto es detectar la presencia de legionella con el fin de identificar posibles fuentes de infección. Es necesario también tomar muestras ambientales.